Historia clínica y exploración física

Valoración

La valoración del estado nutritivo va acompañada de una historia clínica en la que se recogen los datos de identidad, los antecedentes patológicos personales y familiares, el tratamiento farmacológico, una anamnesis por aparatos y una exploración física. Otros aspectos que se investigan en la historia clínica son las pérdidas de peso recientes, los problemas gastrointestinales y traumatismos, la situación socioeconómica, las alteraciones sensoriales, las drogodependencias y las enfermedades crónicas con posible incidencia sobre el estado nutritivo.

Habitualmente los signos o síntomas de malnutrición o deficiencia nutricional no son evidentes, y su reconocimiento requiere personal médico especializado. Las situaciones de desnutrición proteica o proteico-calórica son más frecuentes que los trastornos asociados con síndromes específicos por deficiencia de vitaminas o minerales.

La presión arterial y el metabolismo basal también se suelen incluir en la historia clínica. Por último la historia clínica debe considerar la influencia del estado nutritivo sobre la patogénesis, las enfermedades comunes y las deficiencias nutricionales específicas, así como cuestiones de la masticación y deglución, alteraciones de la salivación, estado de la boca, posibles alergias alimentarias, apetito y cambios de peso recientes.

Conjuntamente con la historia médica, la valoración del estado nutritivo exige una exploración física, en la que merecen especial atención la piel, el pelo, los dientes, la lengua, las encías, los labios y los ojos, al ser zonas con elevada capacidad de regeneración y que pueden evidenciar signos tempranos de malnutrición. Algunas alteraciones nutritivas pueden también manifestarse con trastornos a nivel gastrointestinal.

A lo largo de la consulta médica y la exploración física debe profundizarse en aspectos relacionados con los hábitos de alimentación, así como alteraciones funcionales en los sistemas neuromuscular, digestivo, cardiovascular y el tejido subcutáneo, que en ocasiones pueden no ser evidentes al facultativo y aparecen a raíz de entrevistas con familiares cercanos.

En general las posibles situaciones de malnutrición obtenidas a través del examen físico y de la historia clínica han de ser confirmadas por los informes antropométricos, bioquímicos y dietéticos.

Información psicosocial

En la evaluación del estado nutritivo tiene también importancia el examen del estado psíquico, el comportamiento, la educación y las actitudes frente a la comida. Estos aspectos condicionan en ocasiones no solo el estado nutritivo sino también la situación fisiopatológica.

El estilo de vida, la situación económica, el ambiente cultural y los factores étnicos también tienen gran influencia sobre los patrones nutritivos seguidos y deben tenerse en cuenta en la evaluación del estado nutricional.

Una información psicosocial detallada permite detectar problemas nutritivos y alertar al facultativo sobre posibles signos de deficiencias futuras, por lo que aspectos como la edad, el sexo, el estado civil, enfermedades y ocupación también pueden aportar luz en el asesoramiento dietético.

Recomendaciones nutricionales

Se entiende por recomendaciones nutricionales las cantidades de energía y nutrientes biodisponibles que debe contener la dieta consumida para satisfacer los requerimientos fisiológicos de casi todos los individuos de una población sana. Además de cubrirse la variabilidad individual, en algunos nutrientes se agrega una cantidad adicional para establecer un margen de seguridad.

Biodisponibilidad es la proporción de un nutriente que puede ser absorbida y disponible para su uso o almacenamiento; o más abreviado, la proporción de un nutriente que puede ser utilizada. Para algunos nutrientes esenciales se ha establecido la categoría de ingestiones seguras y adecuadas, porque aún no existen resultados concluyentes sobre sus requerimientos fisiológicos.

El objetivo fundamental de las recomendaciones nutricionales es controlar las deficiencias o los excesos en la alimentación y reducir el riesgo a enfermedades relacionadas con la nutrición. Pueden ser utilizadas como normas para la planificación y la evaluación de la ingestión dietética en grupos de población sana, lo cual les confiere un carácter normativo y preventivo. Son, además, una guía básica de trabajo para la elaboración de programas de educación nutricional.

Las cifras expresadas constituyen recomendaciones de ingestión diaria promedio. La ingestión real de un nutriente puede presentar cierta variabilidad diaria con respecto a la recomendación, lo cual es compensado por ajustes metabólicos transitorios y por las reservas corporales. En algunos nutrientes se ofrecen indicaciones prácticas que podrían ayudar a alcanzar las cifras recomendadas

La historia clínica y la exploración física son dos componentes esenciales de la evaluación médica que un profesional de la salud realiza al paciente: